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ÁREA DEPORTES ÁREA ARTÍSTICA
PARTICIPANTE
APELLIDO Y
NOMBRES
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D.N.I.
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FECHA DE NACIMIENTO
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DOMICILIO
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C.P.
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LOCALIDAD
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MUNICIPIO
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AUTORIZACIÓN
Autorizo a mi hijo/a, del cual constan sus datos en esta planilla, a participar de LOS
JUEGOS
B.A. Declaro conocer y aceptar todas y cada una de las condiciones de participación expresadas en el Reglamento General y Específico de las Áreas Artística y Deportes, según corresponda su participación.
Consigno a modo de Declaración Jurada una breve historia clínica.
APELLIDO Y
NOMBRES
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D.N.I.
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TELEFONO
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( )
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Lugar y Fecha Firma
Breve historia clínica (Remarcar lo que corresponde con y completar)
¿Tiene algún tipo de alergia? SI – NO ¿A qué?:…………………………………………………………………………………
¿Tuvo intervenciones quirúrgicas?
SI – NO ¿Cuáles?: Apendicitis – Amigdalitis – Hernia. Otra:………………………….
¿Tuvo fracturas, esguinces o luxaciones? SI – NO Especificar lesión y fecha:………………………………………………
¿Tiene el plan de vacunación completo?
SI – NO ¿Cuál le falta dar?:………………………………………………………..
Enfermedades que tiene o suele tener: (Remarcar lo que corresponde) Afecciones de nariz, Af. de los oídos, Af. de los ojos,
Af. de la piel – Asma – Bronquitis – Diabetes – Constipación – Desmayos –
Enuresis – Epilepsia –
Neumonía – Resfríos –
Reumatismo – Sinusitis – Sonambulismo – Tos convulsa – Trastornos digestivos – Trastornos hepáticos.
Otras:……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Enfermedades padecidas a la fecha: (Remarcar lo que corresponde)
Difteria – Disentería – Eruptivas – Escarlatina –
Hepatitis – Paperas – Poliomielitis – Rubéola – Sarampión – Varicela. Otras: …………………………………………………
¿Tiene alguna aclaración que debamos tener en cuenta? SI - NO En caso afirmativo detallar:……..………
Tuvo alguna vez: Dolor de pecho – palpitaciones, pérdida de conocimiento u otro episodio a tener en cuenta SI - NO
EXAMEN CLÍNICO. Debe ser completado por Médico de Cabecera (Estatal o Privado) /Médicos de CAPS / CEF o
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Seguro Público de Salud.
Determinación de:
Talla: ………………… Peso: ……………… Frecuencia Cardiaca: ……………….
Tensión
Arterial……………...………………
Aparato RespirÍatoI rio….…………………l ………………i …………………………l
……i
…………i ……………………..
Aparato Cardiovascular……………………………i…r ………l ……i ………ll ……………………………………………. Aparato Locomotor/Postural.…………………………………………………………………………………………....
Otros:………….……………………………………………………………………………………………………………
Goza de buena salud. Apto para realizar actividad física y deportes de acuerdo a sexo y edad
…………………….………………. ……………………………..………de 2010
Firma del Médico Sello
* En caso de considerar derivación, se deberá completar ficha odontológica
PARA SER COMPLETADO POR AUTORIDADES DEL MUNICIPIO
Apellido y nombres Autoridad Oficial
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Cargo que desempeña
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Sello Oficial Firma
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